姓名

性别

打印电子照片 

民族

出生年月

资格种类

任教学科

联系电话

身份证件号码

证书编号

原发证机关

原发证时间

申请人

承  诺

以上信息准确，情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。

                    申请人签名：                年    月    日

以下内容由申请人档案保管机构填写

经核实，该同志的个人人事档案保管在我机构，其中没有《教师资格认定申请表》，档案编号为：                      情况属实。

档案保管机构联系电话：

         经办人签名：                 （公章）             年    月    日

以下内容由发证机构填写

发证机关
审核意见

有关材料已审核，情况属实，同意补发。

经办人签名：             （公章）             年    月    日